ご来店予約依頼フォーム

ご来店予約に関してはこちらのフォーム、もしくはお電話よりご連絡ください。

①フォームからのご来店予約の場合

下記のフォームにご入力のうえ、「確認画面へ進む」ボタンをクリックしてください。
なお、内容により返信できない場合や、返答までに日数を要する場合がありますので、予めご了承ください。

②お電話でご来店予約の場合はこちら

番号:03-3646-6967

車の板金・塗装による修理や車検等で、ご来店予約をしたいお客さまは、
下記のフォームに写真とお問い合わせ内容をご入力の上、送信ください。
ご来店予約は、担当者からの連絡をするまで完了とはなりませんので、予めご了承ください。

入力内容 確認画面

*は必須項目になります。メールアドレスはお間違えのないようご入力ください。

    お名前*
    ふりがな*
    電話番号*
    メールアドレス*
    ご希望連絡方法
    電話メール
    郵便番号*
    住所*
    ご希望の予約日時*
    第1希望
    第2希望
    第3希望

    ※こちらから予約確定日時をお伝えいたします。お急ぎの場合はお電話にてご連絡ください。

    依頼内容を選択
    修理車検部品取り付けその他

    以下、事前情報をお伝えいただける場合は、お分かりになる範囲でご入力ください。

    車種
    走行距離
    初度登録年月
    型式
    型式指定番号
    類別区分番号
    車の色
    ご来店理由
    (具体的な状態など)
    写真①
    写真②
    写真③
    写真④

    入力情報にお間違いなければ、「送信する」ボタンを押してください。

    ※入力内容の取扱いについては、下記プライバシーポリシーをご確認ください。

    プライバシーポリシー

    株式会社二戸自動車工業(以下、当社)は、個人情報を適正に取扱い、企業の社会的責任を全うするため、
    下記の基本方針に従って個人情報を保護いたします。

    • 1.フォームにご入力頂いた個人情報は、お問い合わせに対するご回答のために使用いたします。
    • 2.お預かりする個人情報は、ご本人の承諾を得た場合や法令等により正当な理由がある場合を除き、第三者に提供または開示いたしません。
    • 3.個人情報への不正アクセス、個人情報の紛失、破壊、改ざん及び漏洩等の予防、是正等、適正な管理に努めます。